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保险人拖延理赔应支付保险金和赔偿损失
http://www.workercn.cn2017-05-18来源: 人民法院报
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保险人拖延理赔应支付保险金和赔偿损失

重庆三中院评判决某保险公司与陈某等人身保险合同纠纷案

  裁判要旨

  被保险人或受益人为数人的无须各重复申请理赔;保险人不得以被保险人或受益人未提交与理赔无关的补充资料为由拖延核定理赔;保险人未在法定期限内及时核定理赔并通知被保险人或者受益人的,应支付保险金和赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

  【案情】

  郑某系陈某之夫、郑某某之父、徐某之子。郑某生前系某公司员工。2000年5月25日,郑某因门静脉高压症、肝硬化失代偿期、脾功能亢进在重庆西南医院住院治疗。2015年1月27日,某公司在某保险公司给郑某等60名企业员工投保了平安智诚企业员工综合福利保障计划团体人身险。双方签订的《投保单》、《保险合同》等约定:保险份额为2份,每份保险中疾病身故的保险金额为5万元;保险期间为2015年1月23日0时起至2016年1月22日24时止;保险受益人为法定;被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任。2015年10月5日,郑某因病死亡。重庆市武隆县中医院出具的《病历》载明:郑某死亡的原因为:1.肝性脑病;2.呼吸循环衰竭。次日,某公司向某保险公司告知该保险事故。

  2016年1月14日,陈某向某保险公司提交理赔申请和相关资料。2016年3月,某保险公司通知陈某补充提交郑某某、徐某的授权委托书。陈某2016年4月1日向某保险公司补充提交郑某某、徐某的授权委托书。2016年5月4日,某保险公司向陈某邮寄送达《通知》:某保险公司拒赔,其理由是郑某系投保前疾病及其并发症身故属于合同约定的除外责任。陈某、郑某某、徐某遂诉至一审法院请求判决:某保险公司给付陈某、郑某某、徐某保险金10万元及利息。

  【裁判】

  重庆市武隆县人民法院认为,本案《保险合同》约定的“被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任”合法有效。郑某因肝性脑病而死亡也属投保前疾病及其并发症身故。某保险公司主张以陈某补充提交郑某某、徐某授权委托书的时间即2016年4月1日为核定理赔期限的起算时间无法律依据,某保险公司未在法定期限内核定理赔并将核定结果通知受益人陈某等,依法应向陈某等支付保险金10万元及赔偿因此受到的损失。故判决某保险公司在判决生效后三日内支付陈某、郑某某、徐某保险金10万元及其利息。

  某保险公司不服该判决,提起上诉请求撤销一审判决,改判为该公司向陈某支付保险金33333.33元,驳回郑某某、徐某的诉讼请求。其上诉理由是:以陈某在2016年1月14日无郑某某、徐某的授权委托,只能对其自身享有的受益保险金额33333.33元申请理赔;郑某某、徐某未单独提出理赔申请。

  重庆市第三中级人民法院认为,被保险人或受益人为数人的无须各被保险人或受益人重复申请理赔。故判决驳回某保险公司的上诉,维持原判。

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