【提要】

    2012年8月30日,国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度。从2012年开始,我国31个省份已经开始了“大病保险”的试点工作,其中北京等16个省份已经全面推开,覆盖约7亿人口。

    三年来,大病保险制度在试点地区取得了明显成效,但仍面临着报销目录受限、筹资难、统筹层次低等诸多困难。近日,国务院这次出台的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,目的是对大病保险制度的核心原则进一步明确和重申,最关键的还是对于这一制度在具体实施过程中遇到的问题作出更加细致的规范和指导。

今年大病保险支付比例达50%以上 目前覆盖7亿人口

    2015年8月2日,国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。《意见》提出,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻;到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。【全文】

1.大病保险报销比例增大

     2015年大病保险支付比例应达到50%以上,随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

 

2.大病保险覆盖人群增大

    《意见》规定,大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人,保障范围与城乡居民基本医保相衔接。此前,我国大病保险试点工作已经在多地推开。在前期试点的基础上,关于全面实施城乡居民大病保险的意见规定,大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。

 

3.大病保险“大病”界定更清晰

    家庭灾难性医疗支出指的是国际上的一个通用概念:就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母,这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子,其比值如果大于或等于40%,也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。

 

4.大病保险选取业务承办方的方式有所变化

    国务院医改办负责人指出,从试点实践看,由商业保险机构承办大病保险,较好地发挥了商业保险机构的专业优势,加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度,进一步放大基本医保的保障效应。为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务,《意见》规定,对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费;2015年至2018年,试行免征保险保障金。

 

1.问:如有人担心,如果有了大病保险,今后医保的缴费率会上升,是不是会出现这样的情况?

    答:此次出台的办法明确规定,城镇居民参保的缴费率不变,因为这一部分资金一部分来自于个人缴费,2/3则来自于财政补贴,这部分筹资方面的问题还是由财政来解决,个人缴费是非常少的,极大的减轻了个人的负担。

2.有专家认为,大病救治过程中,目录外用药花费比例更高,成为拉低实际报销比例的重要因素。也有网友说,大病的大头是进口药,进口药和器械不在报销名录里。这个问题怎么解决?

    答:这正是大病保险的好处,因为在城镇居民还有新农合的基本医疗保险当中确实有一个药品目录,一些进口药或者是器械的费用是不包括在里面的。不过,这些费用也正在逐渐被划为基本医疗保险的范围之内,每年可能都会在变动,而且变动的比较快。另一方面,城镇居民大病保险恰恰是包括一些药品目录之外的费用,比如器械以及非常规用药超过一定比例,都是可以报销的。

3.大病保险能为我们减轻多少经济负担?

    答:《意见》提出,2015年大病保险支付比例应达到50%以上,随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高。

   由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

4.“双保险”还不能报销的部分怎么办?

    答:“全面实施大病保险,并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国家卫计委有关负责人在对意见进行解读时表示,强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,明确分工,才能更好地避免因病致贫和因病返贫。

5.《意见》中还明确了“大病”的界定标准,要按照医疗发生的费用来界定。为什么要这样来界定?根据这样的标准,老百姓能得到怎样的实惠?

    答:这给老百姓带来的好处很多,例如对于一些慢性病来说,可能每次报销的数额不多,但是长年累月积累的费用较多,所以按病种报销的方法很不公平,也不能保障老百姓的需求。

6.为什么由商业保险机构承办大病保险?

    答:从试点实践看,由商业保险机构承办大病保险,较好地发挥了商业保险机构的专业优势,加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度,进一步放大基本医保的保障效应。为确保全面实施大病保险,在总结地方经验和反复研究论证的基础上,《意见》规定,原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。为了确保大病保险覆盖所有地区和所有参保人群,《意见》规定,在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由地方政府明确承办机构的产生办法。

7.大病保险筹资标准和来源是什么?

    答:《意见》规定,从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制,保证制度的可持续发展。同时规定,各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平,以及大病保险保障水平等因素,科学细致做好资金测算,合理确定大病保险的筹资标准。为了提高基金抗风险能力,《意见》规定,大病保险原则上实行市(地)级统筹,鼓励省级统筹或全省(区、市)统一政策,统一组织实施。

8.如何实现大病保险与相关保障制度间的衔接?

    答:健全多层次医疗保障体系,保障人民群众基本医疗需求,是深化医改的重要内容。全面实施大病保险,并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。因此,《意见》规定,强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,明确分工,细化措施,在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接,努力实现大病患者应保尽保。同时,建立大病信息通报制度,支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况,加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接,提供"一站式"即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对于经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者,民政等部门要及时落实相关救助政策。

 

 

 

 

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