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被认定为工伤前发生的医疗费用应该由谁来报销?

来源:中工网
2021-03-24 15:39:00

  案情介绍

  基本案情

  赵某是一家物流企业的点货员,由于天气寒冷,衣服穿得比较厚重,去年1月初赵某在仓库高处货架点货时没有站稳摔了下来,同事见状后赶紧把他送到医院,由于事情发生紧急,当时费用都由赵某自理了。企业表示,他们会尽快为赵某申请工伤认定。事后,企业于赵某出院并休完工伤假四月初上班时,整理好赵某的申报工伤认定资料,向企业所在地某某区人社局工伤管理科提交了工伤认定申请。而赵某因工伤保险基金不予报销单位工伤申报前产生的38000余元工伤医疗费用,而企业认为已经缴纳了工伤保险,且又按照规定申报了工伤,应该由工伤保险基金予以报销,故也不愿意报销赵某的医疗费用发生争议,赵某遂向该区劳动人事争议仲裁委员会(以下简称仲裁委员会)申请仲裁。

  申请人请求

  裁决予以报销企业提交工伤认定前的工伤医疗费用38000元。

  处理结果

  仲裁委员会裁决支持赵某的仲裁请求。

  案例分析

  本案的争议焦点是:赵某在企业提交工伤认定申请前产生的工伤医疗费用是否应该由企业给予报销?

  首先我们应该搞清楚工伤认定申请前产生的工伤医疗费用是否应该报销。

  根据《工伤保险条例》第三十条第一款规定:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇”。第三款规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”因此,凡是被认定工伤即可以按照上述规定报销相关的医疗费用。

  既然可以按照前述规定报销相关工伤医疗费用,那么在工伤认定前产生的费用如何处理呢?《工伤保险条例》第十七条第一款前半部分规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”第四款规定:“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”

  因此,本案中,如果企业为赵某申请工伤认定后,社会保险行政部门认定赵某为工伤,则赵某治疗工伤的医疗费用符合上述规定的,可由工伤保险基金支付。

  对于赵某先期支付的工伤医疗费用,由于企业没有在规定的申报期限内提出工伤认定申请,社会保险经办机构不予报销是正确的。作为企业则应该承担没有按照规定期限申报工伤认定导致的法律责任。

  典型意义

  用工单位缴纳工伤保险,可以从一定程度上规避企业的用工风险。而用工企业虽然为职工缴纳了工伤保险,但是发生工伤事故后,应该按照工伤保险相关的政策法规规定的程序进行操作。决不能想当然认为我已经缴纳了工伤保险费用就一切万事大吉了。

  如果有特殊情况,不能够按照规定的时间提交工伤认定申请资料,按照《工伤保险条例》第十七条第一款后半部分规定:“遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。”按照我们淮安本地相应的规定:需要在发生工伤事故一个星期内通过网上进行电子前期简要申报。在后期相关资料齐全后,再按照在社会保险行政部门同意予以延长的时限内,提交完整的工伤认定申请材料即可。(淮安市总工会微信公众号)

责任编辑:尹文卓

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